Los altos niveles de dolor y discapacidad pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de una persona. El dolor crónico puede limitar la capacidad para realizar actividades cotidianas, afectar negativamente el estado de ánimo y dificultar la participación en el trabajo y en la vida social.

Con el objetivo de reflejar la complejidad del dolor, en el año 2020 la IASP actualizó la definición tradicional de dolor. Lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con una lesión tisular real o potencial». Al considerar el concepto “similar a la asociada a una lesión”, se reconoce el dolor como algo real en ausencia de un daño tisular identificable.

De manera habitual, un dolor, de acuerdo con sus características clínicas, se clasifica en dolor nociceptivo y en dolor neuropático. El dolor nociceptivo resulta de la actividad de las vías fisiológicas del dolor ante estímulos nocivos. Puede ser somático, cuando el daño se produce en la piel, los músculos, las articulaciones, etc.; o visceral, cuando proviene del daño que afecta a los distintos órganos del cuerpo. El dolor neuropático se genera por una enfermedad o lesión que afecta al sistema somatosensorial. Puede ser central o periférico.

Sobre la clasificación del dolor, la IASP añadió una tercera condición, el dolor nociplástico. Este tipo de dolor engloba a aquellas condiciones en las que existe una alteración de la nocicepción, a pesar de no existir evidencia de daño tisular real o potencial que provoque la activación de los nociceptores o evidencia de lesión somatosensorial. En este tipo de dolor se incluye afecciones como la fibromialgia, el síndrome regional complejo tipo I, el dolor visceral funcional (síndrome intestino irritable), el dolor lumbar no específico, etc. Según la literatura, está presente entre el 5-15% de la población.

Enfoque biopsicosocial del dolor

Existen diversos factores que ayudan a cronificar el dolor y que muestran que se trata de una condición multidimensional.

Distrés emocional. El estrés, la ansiedad y la depresión pueden contribuir a la percepción del dolor y a su intensidad. Estos estados emocionales pueden alterar la manera en que el cerebro procesa las señales de dolor, amplificando la experiencia dolorosa y haciendo que sea más difícil de gestionar.

Además, las expectativas negativas de recuperación pueden influir en la forma en que una persona enfrenta el dolor. Si alguien cree que el dolor nunca desaparecerá o que empeorará con el tiempo, es más probable que adopte comportamientos de evitación y limitaciones en su vida diaria. Esto puede perpetuar el ciclo de dolor y discapacidad.

Las altas demandas físicas en el trabajo también pueden contribuir al dolor y de forma específica al dolor lumbar crónico. El levantamiento y la manipulación repetitiva de cargas pesadas, el estar de pie o sentado durante largos períodos de tiempo, y las posturas incómodas pueden sobrecargar la columna vertebral y los músculos de la espalda, lo que lleva a un mayor riesgo de lesiones y dolor crónico.

Finalmente, el catastrofismo del dolor, es decir, la tendencia a magnificar el dolor y anticipar lo peor, puede tener un impacto negativo en el dolor lumbar a largo plazo. Esta forma de pensamiento puede aumentar la sensación de dolor y dificultar la adopción de estrategias de afrontamiento efectivas.

En resumen, una combinación de factores, como los altos niveles de dolor y discapacidad, el distrés emocional, las expectativas negativas de recuperación, las altas demandas físicas en el trabajo y el elevado catastrofismo del dolor, puede influir de forma negativa en el dolor a largo plazo. Es importante abordar estos factores de manera integral para mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de dolor lumbar crónico.

El enfoque biopsicosocial en el abordaje del dolor crónico

El abordaje del dolor crónico (más de 12 semanas) debe centrarse en un enfoque biopsicosocial, en lugar de utilizar intervenciones farmacológicas.

El objetivo es prevenir la discapacidad y fomentar la participación del paciente en actividades físicas y sociales. Las recomendaciones de primera línea incluyen aconsejar al paciente que se mantenga activo, brindar educación en dolor, implementar ejercicios terapéuticos y realizar terapia cognitivo conductual.

La neurociencia del dolor: una educación necesaria para el paciente

La neurociencia del dolor es un campo de estudio que explora cómo nuestro cerebro y sistema nervioso interpretan y procesan las sensaciones dolorosas. A través de la investigación en neurociencia, los científicos han descubierto que el dolor no es simplemente una experiencia física, sino una experiencia multidimensional que involucra aspectos emocionales, cognitivos y sociales.

El dolor agudo, por ejemplo, es una respuesta protectora del organismo ante una lesión o amenaza potencial. Cuando nos hacemos una herida o sufrimos una lesión, las terminaciones nerviosas de la zona afectada envían señales eléctricas al cerebro, que interpreta estas señales como dolor. Esta respuesta rápida y aguda tiene como objetivo alertarnos de que algo está mal y tomar medidas para proteger nuestra integridad física.

Sin embargo, el dolor crónico es un fenómeno más complejo y duradero. Se define como dolor persistente que dura más de tres meses y puede tener múltiples causas, como enfermedades crónicas, lesiones previas o trastornos del sistema nervioso. La neurociencia ha demostrado que el dolor crónico no siempre está relacionado con una lesión física actual, sino que puede ser el resultado de cambios en la forma en que el sistema nervioso transmite y procesa las señales de dolor.

Uno de los conceptos clave en la neurociencia del dolor es la plasticidad cerebral. El cerebro humano es increíblemente adaptable y tiene la capacidad de cambiar y remodelar la forma en que procesa el dolor en respuesta a estímulos repetidos. Esto significa que nuestras experiencias pasadas, como lesiones anteriores o trauma emocional, pueden influir en la forma en que percibimos el dolor en el presente.

Además, la neurociencia también ha revelado la influencia de factores psicológicos y sociales en la experiencia del dolor. Por ejemplo, la ansiedad, la depresión y el estrés pueden amplificar la percepción del dolor, mientras que factores como el apoyo social y la distracción pueden ayudar a modular la intensidad y la respuesta al dolor.

¿Por qué es necesario educar sobre el dolor?

Primera razón: la experiencia del dolor es única

El dolor es una experiencia universal que puede manifestarse de diferentes formas y provocar sensaciones desagradables. Sin embargo, cada persona percibe y experimenta el dolor de manera única. Algunos pueden describirlo como una sensación punzante, mientras que otros lo ven como una incomodidad persistente o una molestia sorda.

La experiencia del dolor puede estar influenciada por diversos factores, como la genética, la edad, el sexo y la salud general de cada individuo. Además, las experiencias pasadas, los traumas emocionales y el estado de ánimo también pueden desempeñar un rol importante en cómo se percibe y se vive el dolor.

Segunda razón: el dolor está influenciado por múltiples factores 

El dolor no es únicamente el resultado de una lesión física, sino más bien una experiencia compleja influenciada por factores cognitivos y emocionales.

Los mecanismos psicológico-centrales ejercen una influencia descendente modulando la experiencia dolorosa. Por tanto, el dolor tiene tres dimensiones: sensorial-discriminativa; motivacional-afectiva (sufrimiento, aversión, desagrado, etc.) y cognitivo-evaluativa (experiencias previas, cultura, autocontrol, etc.).

Explicación neurofisiológica

Las vías del dolor son las rutas que sigue la información sobre el dolor desde el lugar de la lesión o estímulo doloroso hasta el cerebro, donde se procesa y se interpreta. Estas vías están compuestas por una serie de neuronas y estructuras que trabajan en conjunto para transmitir la señal del dolor.

El proceso comienza en los receptores del dolor, que se encuentran en todo nuestro cuerpo y son sensibles a estímulos dolorosos como cortes, quemaduras o golpes. Cuando estos receptores son activados, envían señales eléctricas a través de las fibras nerviosas hasta la médula espinal.

Dos ascendentes y una descendente

Vía lateral. La información discriminativa, que hace referencia a las características somatosensoriales del dolor (ubicación, intensidad y calidad del dolor) es transmitida a través de los haces espinotalámicos (sistema anterolateral). Estás vías dirigen la información a las áreas somatosensoriales de la corteza cerebral.

Vía medial, del sufrimiento. La sensación dolorosa tiene un componente afectivo-motivacional, que señala la cualidad desagradable de la experiencia y permite la activación autónoma que sigue a un estímulo doloroso. El aspecto afectivo-motivacional del dolor está mediado por proyecciones separadas del sistema anterolateral que hacen sinapsis con neuronas de la formación reticular bulbar y del núcleo parabraquial (protuberancia) para emitir proyecciones hacia la amígdala, el hipotálamo (información vinculada con motivación y afecto) y la sustancia gris periacueductal (modulación del dolor). Los haces que conducen el componente afectivo-emocional continúan hasta el tálamo donde hacen sinapsis para proyectar la información hacia distintas áreas corticales relacionadas con la percepción desagradable de la sensación dolorosa. En concreto, la ínsula, la corteza cingulada y las cortezas orbitofrontal y prefrontal dorsolateral.

La tercera vía, inhibitoria, que envuelve la corteza cingulada anterior rostral, la sustancia gris periacueductal, el hipocampo, el hipotálamo, la amígdala y el córtex prefrontal ventrolateral. Esto significa que el cerebro dispone de una red con la capacidad de suprimir o reducir la sensación de dolor agudo o persistente.

En este sentido, el contexto (el entorno, el medio ambiente y la sociedad) determina el significado o la forma en que la persona percibe el estímulo nocivo. Es interesante destacar que, la percepción del estímulo nocivo puede variar dependiendo de cómo se presente y bajo qué circunstancias. Por lo tanto, cada persona generará una respuesta distinta al dolor, su “neurofirma”.

Es fascinante cómo el cerebro humano puede interpretar y modular la percepción del dolor a través del contexto. La vía inhibitoria descendente del dolor juega un papel crucial en la percepción del dolor dependiente del contexto y también en la analgesia por placebo.

Evaluación psicosocial por parte de los fisioterapeutas: una asignatura pendiente

El 86.2% de los fisioterapeutas no utiliza medidas de resultado con enfoque psicosocial para evaluar tipos de dolor tan comunes como el dolor lumbar no específico. Esto plantea un desafío importante, ya que comprender el impacto psicológico y emocional del dolor es fundamental para ofrecer un tratamiento integral y efectivo.

Entre las medidas más utilizadas se encuentran la Tampa Scale for Kinesiophobia y la Pain Catastrophizing Scale. Estas herramientas permiten evaluar el miedo al movimiento y la tendencia a catastrofizar el dolor, respectivamente. Sin embargo, existen muchas otras medidas de resultado que podrían complementar y enriquecer la evaluación del dolor desde una perspectiva psicosocial.

Es importante que, los fisioterapeutas consideren la implementación de estas medidas de resultado en su práctica clínica. Al integrar una evaluación más completa y holística del dolor, pueden obtener una comprensión más profunda de las necesidades y desafíos de sus pacientes, lo que a su vez les permite ofrecer un tratamiento más personalizado y eficaz.

Asimismo, es fundamental promover la educación y la conciencia entre los fisioterapeutas sobre la importancia de evaluar el dolor desde un enfoque psicosocial. Esto puede contribuir a mejorar la calidad de la atención y garantizar que se aborden adecuadamente tanto los aspectos físicos como los emocionales del dolor.

Referencias:

Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Aug 16;19(16):10145. doi: 10.3390/ijerph191610145. PMID: 36011780; PMCID: PMC9408093.

Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Valera-Calero JA, Galán-Del-Río F, Ortega-Santiago R. Patient-reported outcome measurements (PROMs): Use during the physical therapy practice and associated factors. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Apr;64:102744. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102744. Epub 2023 Mar 10. PMID: 36913901.

International Association for the Study of Pain. (2022). IASP Terminology. PAIN – International Association for the Study of Pain (IASP) (iasp-pain.org)

International Pain Summit of The International Association For The Study Of Pain. (2011). Declaration of Montréal: declaration that access to pain management is a fundamental human right. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 25(1), 29–31. https://doi.org/10.3109/15360288.2010.547560

Emilia Otero Ketterer. TESIS DOCTORAL. ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR NO ESPECÍFICO POR PARTE DE LOS FISIOTERAPEUTAS. Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud. ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO. Universidad Rey Juan Carlos. 2023