La afectación de la extremidad superior en las personas con patología neurológica es una de las cuestiones más difíciles de resolver en el tratamiento de fisioterapia de estos pacientes. La disfunción del brazo y la mano afecta a actividades fundamentales como el alcance, el transporte de objetos y el agarre. Por tanto, su afectación repercute en la calidad de vida y en la participación de los pacientes. Las alteraciones del tono, de la sensibilidad, la pérdida de fuerza, los trastornos de la coordinación o el déficit de reclutamiento motor son algunas de las manifestaciones clínicas tras una lesión neurológica que restringen la función del miembro superior.

La cantidad de información sobre intervenciones de fisioterapia que se publica cada año es inmensa. En esta entrada del blog intento, a través de una búsqueda rápida y breve, establecer una imagen resumida de los tratamientos que se han investigado en los últimos años a través de artículos aleatorizados o revisiones sistemáticas de alta calidad.

Estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS)

Consiste en la aplicación de corriente galvánica de baja intensidad (0,5-2mA) a través del cuero cabelludo. La estimulación puede ser anódica sobre la corteza motora del hemisferio ipsilesional (produce excitación); catódica sobre corteza motora del hemisferio contralesional (produce inhibición); o bihemisférica. Se puede aplicar siguiendo un modelo denominado online (tDCS al mismo tiempo que rehabilitación) u Offline (tDCS previa a la rehabilitación). Su combinación con el tratamiento convencional parece mejorar la función motora de la extremidad superior en sujetos con ictus (Navarro-Lopez et al. 2020).

Robótica

A través dispositivos efectores finales o exoesqueletos. Los efectores finales son aparatos que no se adaptan a las características antropométricas de la extremidad superior si no que, como su nombre indica, la interacción con la persona se realiza a través de la mano. En el caso de los exoesqueletos, existe una interacción con toda la extremidad superior, lo que permite desgravitarla o asistir ciertos movimientos. El dispositivo InMotion® es un robot efector final que permite entrenar los movimientos de flexión/extensión de codo, rotación interna/externa, flexión/extensión y aducción/abducción del hombro. Por otro lado, el ARMEO power® es un exoesqueleto que desgravita la extremidad superior y permite entrenar 6 grados de libertad a través de movimientos funcionales (abducción horizontal de hombro, flexión y extensión de hombro, rotación interna y externa de hombro, flexión y extensión de codo, pronosupinación del antebrazo y flexión y extensión de muñeca). En ambos casos, los ejercicios con los dispositivos se realizan a través de interfaces que contienen diversos juegos.

Sobre estos dispositivos, Lee et al. 2020 compararon el uso de ambos sistemas en un estudio con pacientes con ictus con afectación moderada de la extremidad superior (puntuación en Fugl Meyer Assessment de 15 puntos sobre 66). Los autores obtuvieron mejores resultados con los dispositivos de efector final, en principio más económicos que los exoesqueletos. ¿Por qué el dispositivo de efector final obtuvo mejores resultados? Los autores expresaron que, los efectores finales trabajan movimientos simples; mientras que, los exoesqueletos permiten movimientos más complejos (funcionales). En este sentido, el entrenamiento funcional que se basa en la resolución de problemas u objetivos específicos a través de tareas funcionales puede ser muy exigente en personas con deterioro moderado a severo de la extremidad superior. Por tanto, estos pacientes podrían obtener más beneficios de un tratamiento del miembro superior basado en el entrenamiento de movimientos simples con dispositivos robóticos de efector final.

Fortalecimiento

El ejercicio de fuerza con cierta intensidad es una de las tendencias más actuales en la fisioterapia de la persona con patología neurológica. La aplicación del entrenamiento de fuerza requiere que los pacientes no tengan dolor, acortamientos musculares importantes o debilidad severa en su extremidad superior (<3 en el test manual muscular). Habitualmente, quedan excluidos de esta intervención personas con un tono en la Escala de Ashworth Modificada superior a 3.

En este sentido, Graef et al. realizaron un estudio en 2016, en el que compararon el entrenamiento de fuerza analítico y funcional. La intervención analítica incluyó movimientos repetitivos sin una finalidad funcional (con una dumbell). Los pacientes realizaron movimientos de abducción de hombro, flexión y aducción (en los primeros 60° de amplitud, cuando existía diskinesia escapular). El entrenamiento de fuerza funcional se basó en movimientos de alcance y agarre con objetos de distinto peso ubicados en diferentes alturas. Los participantes debían alcanzar y transportar estos pesos también en una amplitud de hombro no por encima de los 60 grados. Tras la intervención, los autores indicaron que, el entrenamiento funcional generaba mejores resultados en la función de la extremidad superior, aunque ambos grupos obtuvieron cambios positivos.

Referencias

Navarro-López V, Del Valle-Gratacós M, Fernández-Matías R, Carratalá-Tejada M, Cuesta-Gómez A, Molina-Rueda F. The Long-Term Maintenance of Upper Limb Motor Improvements Following Transcranial Direct Current Stimulation Combined with Rehabilitation in People with Stroke: A Systematic Review of Randomized Sham-Controlled Trials. Sensors (Basel). 2021 Jul 31;21(15):5216. doi: 10.3390/s21155216. PMID: 34372453; PMCID: PMC8347930.

Lee SH, Park G, Cho DY, Kim HY, Lee JY, Kim S, Park SB, Shin JH. Comparisons between end-effector and exoskeleton rehabilitation robots regarding upper extremity function among chronic stroke patients with moderate-to-severe upper limb impairment. Sci Rep. 2020 Feb 4;10(1):1806. doi: 10.1038/s41598-020-58630-2. PMID: 32019981; PMCID: PMC7000418.

Graef P, Michaelsen SM, Dadalt ML, Rodrigues DA, Pereira F, Pagnussat AS. Effects of functional and analytical strength training on upper-extremity activity after stroke: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 Nov-Dec;20(6):543-552. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0187. Epub 2016 Sep 16. PMID: 27683837; PMCID: PMC5176200.