Hombro doloroso en las personas con ictus

La persona que sufre un ictus presenta como consecuencia de la lesión una hemiparesia que causa pérdida de fuerza y alteraciones del tono en el lado contralateral al hemisferio cerebral lesionado. Una de las afectaciones más comunes tras la lesión neurológica es el dolor del hombro del lado afecto, de hecho, el 55% de los pacientes lo refiere a lo largo de su evolución. Esta circunstancia disminuye la calidad de vida de la persona con ictus y prolonga su estancia hospitalaria. Los pacientes suelen manifestar el dolor a las ocho semanas tras la lesión neurológica y refieren una intensidad de moderada a severa.

En el dolor del hombro de la persona con ictus existe una etiología multifactorial, entre la que destaca la presencia de cambios estructurales y funcionales como los que se detallan a continuación:

  • Alteraciones del tono, por exceso (hipertonía) o por defecto (hipotonía).
  • En el caso concreto de la hipotonía se produce una disminución del tono de los músculos que coaptan de forma vertical (Deltoides) y de forma transversal la articulación glenohumeral (Supraespinoso). Esta situación genera una alineación poco favorecedora de la articulación, situándose la cabeza humeral descendida respecto a la cavidad glenoidea de la escápula. La posición de descenso de la cabeza humeral pone en tensión a las estructuras capsulares y ligamentos, así como al tendón de la porción larga del Bíceps Braquial (intraarticular). La puesta en tensión prolongada y el uso de la extremidad superior genera daños estructurales y de esta forma, estimular los receptores nociceptivos.
  • La presencia de hipertonía también modifica la alineación de la articulación glenohumeral y desencadena dolor en el hombro, pero por motivos distintos. El exceso de tono de los músculos rotadores internos de la articulación (Pectoral Mayor, Dorsal Ancho, Redondo Mayor) frente a la debilidad de los rotadores externos (Redondo Menor) y del Supraespinoso (abductor en los primeros grados y estabilizador de la cabeza humeral) altera la dinámica del hombro. En concreto, el movimiento de abducción se realiza con un componente de rotación interna y sin la acción estabilizadora y de centrado que realiza el músculo Supraespinoso. Todo ello favorece el conflicto subacromial y el atrapamiento del tendón del citado músculo.
  • Otra causa del dolor de hombro en la persona con ictus es la realización de transferencias inadecuadas por parte de cuidadores o personal sanitario no cualificado. La tracción excesiva durante las movilizaciones puede dañar las estructuras pasivas de la articulación.

La cronificación del dolor del hombro puede provocar complicaciones como: Síndrome de Dolor Regional Complejo, lesiones del plexo braquial, adherencia y restricciones en la cápsula articular por desuso o lesiones de la porción larga del Bíceps Braquial. El Síndrome de Dolor Regional Complejo se trata de una entidad dolorosa con características nociceptivas y neuropáticas. La persistencia del estímulo nociceptivo puede generar una sensibilización central que dota al dolor de características neuropáticas: alteraciones sensoriales (hiperestesias, alodinias, etc.), alteración vasomotora (cambios térmicos, edema, sudoración, etc.) y alteraciones motora (disminución de los rangos articulares). Por tanto, esta situación dificulta la recuperación de la extremidad superior de la persona con ictus y limita su funcionamiento. Para evitar llegar aquí, es fundamental una correcta evaluación, así como un adecuado manejo y posicionamiento de la extremidad superior en la fases iniciales de la enfermedad y durante el proceso de rehabilitación. En la tabla 1 se enumeran algunos aspectos a considerar en la evaluación y en el tratamiento.

Tabla 1. Pautas de evaluación y tratamiento

EvaluaciónTratamiento
Observación de la dinámica del hombro: ritmo escápulo-humeral, movimientos de la mano a la cabeza (peinarse) y mano a la espalda. Presencia de dolor en los movimientos.Posicionamiento y alineación con vendaje neuromuscular o tape (Deng y cols. 2021).
Examen del tono muscular (con instrumentos válidos: Ashworth Modificada) y de la función de la extremidad superior (Fugl Meyer Assessment for upper limb). Radiofrecuencia pulsada, punción seca, toxina botulínica + tratamiento convencional (de Sire y cols. 2021).
Análisis de la sensibilidad y de las características del dolor para distinguir el componente neuropático del nociceptivo. Categorizar el dolor: Cuestionario del dolor de McGill, Escala Visual Analógica.No existen estudios que evalúen los efectos del fortalecimiento o la movilización sobre el dolor en la persona con ictus.
En cualquier caso, la movilización precoz y el fortalecimiento mejoran la función de la extremidad superior en personas con ictus y este aspecto es fundamental para evitar complicaciones (Högg y cols. 2019).

Referencias

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Deng P, Zhao Z, Zhang S, Xiao T, Li Y. Effect of kinesio taping on hemiplegic shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2021 Mar;35(3):317-331. doi: 10.1177/0269215520964950. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33063559.

de Sire A, Moggio L, Demeco A, Fortunato F, Spanò R, Aiello V, Marotta N, Ammendolia A. Efficacy of rehabilitative techniques in reducing hemiplegic shoulder pain in stroke: Systematic review and meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2021 Nov 19;65(5):101602. doi: 10.1016/j.rehab.2021.101602. Epub ahead of print. PMID: 34757009.

Högg S, Holzgraefe M, Wingendorf I, Mehrholz J, Herrmann C, Obermann M. Upper limb strength training in subacute stroke patients: study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2019 Mar 15;20(1):168. doi: 10.1186/s13063-019-3261-3. PMID: 30876438; PMCID: PMC6420769.

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