Fisioterapia en el esguince del ligamento lateral externo del tobillo: una abordaje en constante evolución

El esguince de tobillo es la lesión del miembro inferior más común en personas activas. El 85% de las lesiones afecta a los ligamentos laterales, siendo el ligamento peroneo astragalino anterior el más afectado (65%). El 20 % de las lesiones involucra también al ligamento peroneo calcáneo. La afectación del ligamento peroneo astragalino posterior es poco frecuente. El 15% restante involucra al ligamento lateral interno del tobillo y a la sindesmosis tibio-peronea inferior. El mecanismo habitual de lesión de los ligamentos laterales del tobillo es la flexión plantar e inversión con el pie en carga (figura 1).

El examen físico del esguince de los ligamentos del tobillo requiere de:

  • Palpación de maléolos externo e interno
  • Palpación de la base del quinto metatarsiano
  • Palpación del hueso navicular
  • Observación de la equimosis
  • Palpación de la sensibilidad sobre el ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo
  • Examen de los recorridos articulares
  • Examen de la laxitud articular
  • Examen de la fuerza muscular

Los test ortopédicos habituales son:

  • Prueba del cajón anterior: una mano estabiliza el tercio distal de la tibia anteriormente. La otra mano sitúa el pie el ligera flexión plantar y lo toma por detrás del calcáneo. Una diferencia de más de 3-4 mm respecto al lado contrario indican desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior. Figura 2.
  • Prueba de inclinación del astrágalo: una mano estabiliza el tercio distal de la tibia anteriormente. La otra mano desplaza astrágalo y calcáneo como una unidad hacia inversión. Un hallazgo positivo de más de 5mm de bostezo indica una lesión combinada del ligamento peroneoastragalino anterior y del ligamento peroneocalcaneo.
  • Squeeze test: es usado para evaluar la sindesmosis del tobillo. Se realiza agarrando la pierna proximalmente por su cara anterior y apretando el peroné y la tibia, lo que causa una compresión de los ligamentos de la sindesmosis. Si existe lesión, el sujeto se quejará de un dolor a nivel del tobillo-pie.
  • External- rotation stress test: se lleva a cabo con el tobillo en posición neutra y flexión de rodilla de 90 grados. El terapeuta, con una mano estabiliza tibia y peroné, con la otra agarra la planta del pie y realiza rotación externa del tobillo respecto a la tibia. Si existe lesión de los ligamentos de la sindesmosis, el sujeto referirá dolor.
Figura 2. Prueba del cajón anterior

Las lesiones de los ligamentos del tobillo pueden ser de grado I, II o III. La presentación clínica característica de los primeros grados es hinchazón leve, sensibilidad a la palpación, dolor que no impide la carga de peso corporal al caminar y una leve restricción del articular. Sin embargo, la hinchazón difusa, la equimosis, un dolor moderado, la evidencia de test ortopédicos positivos y la incapacidad de soportar peso se asocian con una inestabilidad sustancial en un nivel de afectación grado III. La hemartrosis también puede complicar la presentación clínica.

En la exploración es preciso recordar las reglas de Otawa, con objeto de aconsejar una derivación médica para el estudio radiológico. Reglas:

  • Dolor a la palpación en maléolo lateral
  • Dolor a la palpación en maléolo medial
  • Incapacidad para dar 4 pasos seguidos sin ayuda
  • Dolor quinto metatarsiano
  • Dolor hueso navicular

El tratamiento de los esguinces del tobillo ha sufrido una gran evolución desde el protocolo RICE. El blog lafisioterapia.net describe de forma muy clara los protocolos RICE, PRICE, POLICE y PEACE and LOVE en el siguiente enlace: https://lafisioterapia.net/protocolo-police-fisioterapia/. En esta entrada trataremos de sintetizar el algoritmo de tratamiento en base a los estudios recientes.

  • RICE Rest, Ice, Compression and Elevation. La aplicación de tiene una evidencia controvertida por disminuir la inflamación tras la lesión, lo que dificulta la recuperación. El hielo en su aplicación aguda tiene una evidencia limitada, debería incorporarse a lo 3-7 días.
  • No se recomienda termoterapia.
  • La evidencia de la compresión en el periodo agudo cuando se requiere de reposo relativo es inespecífica debido a la amplia variedad de vendajes y dispositivos. En cualquier caso, en estas circunstancias se aconseja mejor el vendaje elástico.
  • La elevación del pie por encima de 15-25 cm del nivel del corazón potencia el retorno venoso y el drenaje linfático.
  • Analgésicos y antiinflamatorios: producen un efecto beneficioso sobre el dolor y la inflamación a corto plazo, pero hay considerar los efectos adversos sobre otros sistemas. Además, pueden limitar la respuesta inflamatoria y por tanto, el proceso de curación.
  • La literatura sugiere que, la movilización precoz y el soporte funcional con tobillera o vendaje es mejor que la inmovilización rígida en el manejo de los esguinces grado I y II. Una inmovilización corta inferior a diez días puede ser positivo en el manejo del dolor y la inflamación en el esguince grado III. Las tobilleras con tiras o sin ellas y el vendaje semi-rígido son una buena opción de soporte funcional (para proteger durante el periodo de movilización).
  • Terapia manual: es beneficiosa para reducir el dolor, incrementar el rango articular o ROM, incrementar la longitud de zancada y favorecer la recuperación funcional. Las técnicas manuales comunes incluyen deslizamientos del astrágalo hacia anterior a posterior (figura 3) y distracción de la articulación tibiopeorenoastragalina en posición neutra (figura 4). El tratamiento manual debe atender a la articulación subastragalina para evitar restricciones a este nivel (figura 5). También se pueden realizar técnicas de drenaje linfático para reducir la rigidez y la hinchazón.
Figura 3. Deslizamiento posterior del astrágalo
Figura 4. Distracción de la articulación tibioperoneoastragalina
Figura 5. Deslizamiento de la articulación subastragalina
  • Movilización con movimiento de la articulación del tobillo, que incluye una combinación de movilización de deslizamiento posterior del astrágalo y movimiento activo de dorsiflexión (Mulligan Concept).
  • Incremento del recorrido articular: debe comenzar tan pronto como el dolor lo permita en los esguinces grado I y II. Se pospone en grado III.
  • La carga de peso corporal ha de ser progresiva y tan pronto como el dolor lo permita. Minimizar inversión y eversión en los estadios agudos.
  • Estiramiento: comenzar en cadena cinética abierta hacia la dorsiflexión sin carga y progresar hacia un estiramiento en cadena cinética cerrada de los músculos flexores plantares.
  • Fortalecimiento: tras restaurar el recorrido articular se comienza con un entrenamiento isométrico, luego se progresa con entrenamiento isotónico contrarresistencia en dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión (siempre que se tolere el dolor). Comenzar primero con dorsiflexión y plantiflexión. La facilitación neurmuscular propioceptiva puede obtener mejores resultados que el fortalecimiento analítico.
  • Ejercicios propioceptivos: constituye la fase final de la rehabilitación. Es tipo de entrenamiento mejora el equilibrio y el control postural, por tanto, previene la recurrencia de los esguinces. Se aconseja su aplicación precoz, en la primera semana en los esguinces grado I, siempre y cuando el dolor lo permita y se restablezca el recorrido articular.

La figura 6 muestra una síntesis del tratamiento del esguince del ligamento lateral externo de la articulación del tobillo.

Figura 6. Algoritmo de tratamiento del esguince de ligamento externo del tobillo. Adaptado de: Halabchi et al. 2020

Referencias

  • Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop. 2020 Dec 18;11(12):534-558. doi: 10.5312/wjo.v11.i12.534. PMID: 33362991; PMCID: PMC7745493.
  • May JM, Nasypany A, Paolino J, Baker R, Seegmiller J. Patient Outcomes Utilizing the Mulligan Concept of Mobilization With Movement to Treat Intercollegiate Patients Diagnosed With Lateral Ankle Sprain: An a Priori Case Series. J Sport Rehabil. 2017 Nov;26(6):486-496. doi: 10.1123/jsr.2015-0204. Epub 2016 Nov 11. PMID: 27834613.
  • Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(2):72-73. doi: 10.1136/bjsports-2019-101253. Epub 2019 Aug 3. PMID: 31377722.
  • Weerasekara I, Osmotherly P, Snodgrass S, Marquez J, de Zoete R, Rivett DA. Clinical Benefits of Joint Mobilization on Ankle Sprains: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Jul;99(7):1395-1412.e5. doi: 10.1016/j.apmr.2017.07.019. Epub 2017 Sep 4. PMID: 28882509.
  • Protocolo POLICE y PEACE & LOVE en Fisioterapia para lesiones agudas. Fuente: https://lafisioterapia.net/protocolo-police-fisioterapia/

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