La persona que presenta un daño cerebral, ya sea adquirido, congénito o degenerativo, presenta unas características clínicas muy diversas, como alteraciones del tono muscular, de la sensibilidad, de la coordinación, déficit de reclutamiento muscular, debilidad muscular, dolor, inestabilidad postural, entre otras. Además, las alteraciones sensoriomotoras pueden coexistir con trastornos cognitivos, del lenguaje, de las funciones ejecutivas o de la conducta. En definitiva, la persona con daño cerebral tiene su idiosincrasia y por tanto, exige por parte del profesional sanitario, un conocimiento profundo de la fisiopatología con objeto de evaluar e implementar programas de ejercicio terapéutico.

En los últimos años, se ha producido un incremento del uso de la actividad física en la rehabilitación de las personas con patología neurológica, es lo que llamamos ejercicio terapéutico. La recurrencia a esta opción terapéutica no solo ha sucedido en el ámbito clínico, también hay multitud de estudios científicos que evalúan esta cuestión.

Pero, ¿Cómo sabemos que nuestros pacientes con daño cerebral son candidatos a realizar un determinado programa de ejercicio terapéutico? En este sentido, debemos considerar algunos aspectos.

En primer lugar, es conveniente recordar el metabolismo aeróbico y anaeróbico de la fibra muscular. La actividad física requiere de la producción de ATP, que se puede generar por dos rutas diferentes:

• Rutas aeróbicas (precisa de oxígeno): es el metabolismo habitual de la fibra muscular, que se realiza durante los movimientos de las actividades de la vida diaria y durante el ejercicio de larga duración y baja intensidad. La glucólisis aeróbica es un proceso idéntico a la glucólisis anaeróbica, con la diferencia de que la presencia de oxígeno evita la transformación del ácido pirúvico en lactato, por el contrario este entra en la mitocondria, y a través del ciclo del ácido cítrico y la cadena de transporte de electrones y en presencia de oxígeno, produce ATP, CO₂ y agua.
• Rutas anaerobias (no precisan de oxígeno):
  • Sistema de los fosfágenos: en esta ruta interviene la fosfocreatinina presente en el músculo. Su catálisis conlleva la generación de ATP en movimientos de alta intensidad que se realizan en un tiempo muy corto (8-10 segundos). Esta vía no genera lactato, pero se agota rápidamente, por lo que, en ejercicios de mayor duración se requerirán rutas de producción de energía distintas.
  • Glucólisis anaeróbica: cuando la duración del ejercicio se prolonga, entre 1 y 3 minutos, y la intensidad es alta, la vía anterior se agota y se recurre a la glucólisis anaeróbica. La glucosa, desde el torrente sanguíneo o desde el glucógeno almacenado en el músculo, se transforma en 2 moléculas de ATP y ácido pirúvico, a través de una serie de reacciones enzimáticas que suceden en el citoplasma. Sin oxígeno, el piruvato se transforma el lactato. La acumulación de lactato conduce al agotamiento de esta ruta de producción de energía y por tanto, a la aparición de fatiga. Una forma de retrasar la fatiga es mejorar el aporte de oxígeno a la célula a través de un acondicionamiento físico, de manera que, las rutas oxidativas aporten energía durante los ejercicios de alta intensidad que se prolongan en el tiempo, favoreciendo que, el lactato se transforme de nuevo en piruvato para iniciar la fosforilación oxidativa en la mitocondria (esto evita la acumulación de lactato en exceso).

En segundo lugar, debemos realizar una evaluación estructurada y completa, es decir, que atienda a los distintos dominios que se afectan en el paciente neurológico y no solo a aspectos relacionados con el rendimiento físico.

1. Atender al diagnóstico neurológico y considerar las patologías asociadas que pueden desaconsejar la realización de un programa de ejercicio terapéutico (estado cardiovascular y respiratorio) (ver tabla 1)
2. Considerar el nivel cognitivo y estado conductual
3. Evaluar el nivel de participación y de actividad física, a través de cuestionarios sencillos, como el IPAQ
4. Evaluar la presencia de dolor en reposo o durante la realización de alguna actividad (determinar si el dolor es nociceptivo, neuropático o mixto)
5. Evaluar el estado de la sensibilidad: presencia de hipoestesia, hiperestesias y alodinias
6. Estudiar el tono muscular mediante instrumentos validados como la escala de Ashworth modificada. Un tono mayor o igual a tres puntos es un criterio de exclusión para la realización de ejercicio en el segmento con hipertonía según Graef y cols. 2016.
7. Balance muscular. La musculatura a entrenar debe tener una puntuación mayor o igual a tres puntos en un test manual de fuerza (Medical Research Council Manual Muscle Testing scale) (Graef y cols. 2016)

En tercer lugar, una vez determinado que la persona, y en concreto el segmento corporal que pretendemos tratar, es candidato a recibir un tratamiento basado en ejercicio terapéutico, es perceptivo evaluar su condición física. Esto nos permitirá conocer el estado basal del paciente y realizar su seguimiento.

Calcular la frecuencia cardiaca máxima teórica del paciente con la siguiente fórmula: (211 – 0,64) x edad (es BM y cols. 2013). En niños es posible utilizar como indicador el Energy Expenditure Index (Consultar: Gupta y cols. 2021).

Realizar la prueba de 6 minutos marcha (resistencia aeróbica). Consiste en recorrer la máxima distancia durante 6 minutos.

• En el recorrido se deben realizar marcas cada 3 metros para facilitar el cálculo de los metros recorridos.
• Material: silla, cronómetro, contador de vueltas, control de tensión arterial y frecuencia cardiaca, pulsioxímetro
• Puede hacerse con los productos de apoyo que emplea el paciente
• Información previa que debe recogerse del paciente: TA, frecuencia cardiaca, peso, altura, edad, diagnóstico (contraindicaciones), frecuencia cardiaca máxima, saturación de oxígeno
• Monitorizar durante la prueba: saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, número de vueltas, tiempo

Tabla 1. Contraindicaciones de la prueba de marcha de 6 minutos (a considerar también en la implementación de ejercicio)

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Infarto reciente (3-5 días) Angina inestable Arritmias no controladas Síncope Endocarditis, miocarditis o pericarditis aguda Estenosis aórtica grave o sintomática Insuficiencia cardíaca no controlada Tromboembolia pulmonar o infarto pulmonar reciente Trombosis de extremidades inferiores Sospecha de aneurisma disecante Asma no controlada Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Enfermedad no cardiopulmonar aguda que pueda afectar la capacidad de ejercicio o agravarse por ejercicio (infección, tirotoxicosis, insuficiencia renal) Trastorno cognitivo-conductual que genere incapacidad para cooperar

Estenosis de arteria coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Hipertensión arterial en reposo no tratada sistólica > 200 mmHg o diastólica > 120 mmHg Taquiarritmias o bradiarritmias Bloqueo AV alto grado Cardiomiopatía hipertrófica Embarazo avanzado o complicado Anormalidades de electrolitos Incapacidad ortopédica para caminar SpO2 en reposo < 85% Frecuencia cardíaca en reposo > 120 latidos por minuto

Medidas tras la prueba:

• Marcar el punto donde el paciente se detuvo
• Registrar el número de vueltas marcadas en el contador así como los metros recorridos al final (en la última vuelta parcial)
• Calcular la distancia total caminada
• Registrar frecuencia cardiaca, TA, saturación de oxígeno, esfuerzo percibido según Escala de Modificada de Borg (disnea y fatiga)
• Estos parámetros se deben registrar también después de uno, tres y cinco minutos de haber concluido la caminata
• Calcular el porcentaje alcanzado de la frecuencia cardíaca máxima para el paciente

Ecuación de referencia distancia recorrida (20-80 años): 686,8 – (2,99 x edad en años) – (74,7 x sexo) (hombres 0, mujer 1) (Gibbons y cols. 2001)

En caso de trabajar la fuerza, llevar a cabo el test 1 RM. Se refiere al máximo peso que puede desplazar la persona con el segmento a tratar en un movimiento concreto en una repetición y no más (fallo). Se realiza subiendo el peso gradualmente, efectuando dos repeticiones con cada peso hasta solo lograr una sola repetición, siempre con un tiempo de descanso de 2-3 minutos entre repetición. Con este test podemos establecer el porcentaje de peso que empleamos en nuestro paciente respecto a su repetición máxima, por lo que será una buena forma de monitorizar el trabajo de fuerza.

Referencias:

Graef P, Michaelsen SM, Dadalt ML, Rodrigues DA, Pereira F, Pagnussat AS. Effects of functional and analytical strength training on upper-extremity activity after stroke: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 Nov-Dec;20(6):543-552. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0187. Epub 2016 Sep 16. PMID: 27683837; PMCID: PMC5176200.

es BM, Janszky I, Wisloff U, Stoylen A, Karlsen T. Age-predicted maximal heart rate in healthy subjects: The hunt fitness study. Scand J Med Sci Sports. 2013;23:697–704

Gupta S, Raja K. Energy Expenditure Index as a measure of efficiency of walking on outdoor uneven surface in individuals with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2021 Feb;43(4):568-575. doi: 10.1080/09638288.2019.1630017. Epub 2019 Jun 22. PMID: 31230483

Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, Levy RD. Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil. 2001 Mar-Apr;21(2):87-93. doi: 10.1097/00008483-200103000-00005. PMID: 11314289.

Gochicoa-Rangel Laura, Mora-Romero Uri, Guerrero-Zúñiga Selene, Silva-Cerón Mónica, Cid-Juárez Silvia, Velázquez-Uncal Mónica et al . Prueba de caminata de 6 minutos: recomendaciones y procedimientos. Neumol. cir. torax  [revista en la Internet]. 2015  Jun [citado  2022  Sep  28] ;  74( 2 ): 127-136.